Obecnímu úřadu Včelná

Žádost o poskytnutí jednorázového příspěvku

podle zákona č. 100/1988 Sb. a vyhlášky č. 182/1991 Sb. a zákona č. 482/1993 Sb.,
ve znění zákona č. 84/1993 Sb.

Jméno a příjmení žadatele: ..........................................................................................................

Bydliště: ........................................................................................................................................ 

Rodné číslo: ........................................				Rodinný stav: ......................................

Žádám o poskytnutí jednorázového příspěvku ve výši ............................ Kč na částečnou úhradu nákladů spojených s

 ......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Odůvodnění:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

K žádosti přikládám vyplněný "Dotazník ke zjištění skutečných nákladů na bydlení"

V ..................................... dne ...............................

																	...............................................
Podpis žadatele