Obecnímu úřadu Včelná, Husova 212, PSČ 373 82

Žádost o příspěvek na individuální dopravu

na kalendářní rok ...........

Jméno a příjmení: ...................................................................................................................................

Rodné příjmení: ......................................................................................................................................

Trvale hlášen(a): .....................................................................................................................................

Telefon: ............................................................

Zaškrtněte (případně doplňte) jednu z následujících variant:

Jsem občanem s těžkou vadou nosného nebo pohybového ústrojí, která je uvedena v příloze č. 5 písm. ...........

Jsem úplně (prakticky) * nevidomý.

Moje dítě (dítě, které mi bylo svěřeno do péče nahrazující péči rodičů na základě rozhodnutí ....................................................................................................................................................)
je (bylo)*1 od ...................... do .......................... léčeno na klinice Fakultní nemocnice ............................................................. z důvodu léčení akutní fáze onemocnění zhoubným nádorem (hemoblastosou).

Pravidelně se dopravuji (kam): ...............................................................................................................

Prohlašuji, že nejsem:
a)	vlastníkem motorového vozidla,
b)	dopravován motorovým vozidlem, jehož vlastníkovi byl přiznán na období, na které žádám, příspěvek na provoz motorového vozidla z důvodu, že vozidlo používá pro mou pravidelnou dopravu,
c)	poživatelem důchodu z důchodového pojištění vojáků z povolání, ani rodinným příslušníkem poživatele důchodu z důchodového pojištění vojáků z povolání, který není důchodově pojištěn. 

Zavazují se, že
a)	vrátím poměrnou část vyplaceného příspěvku v případě, že přestanu plnit podmínky pro přiznání příspěvku;
b)	ohlásím nejpozději do osmi dnů změny ve skutečnostech rozhodných pro přiznání nároku na příspěvek (např. změna zdravotního stavu, skutečnost, že se stanu vlastníkem motorového vozidla popř., že bude jiné osobě přiznán příspěvek na provoz motorového vozidla z důvodu, že vozidlo používá pro mou pravidelnou dopravu).

Žádám o vyplacení příspěvku v hotovosti*1, na účet*' č. ........................................................................

Jméno a sídlo odborného lékaře: ...........................................................................................................

Dne .............................................

				............................................................
						Podpis žadatele
(popř. zákonného zástupce)
'! nehodící se škrtnete