Obci Včelná
Husova 212
PSČ 373 82 

Věc:	Žádost o dotaci
(náležitosti žádosti fyzické osoby dle § 10a odst. 3 zákona č. 250/2000 Sb.)

1.	Jméno a příjmení:  

2.	Datum narození:

3.	Adresa bydliště:

4.	Identifikační číslo (je-li žadatel podnikatel):

5.	Číslo účtu:

6.	Požadovaná částka v Kč:

7.	Účel, na který žadatel žádá dotaci: 

8.	Doba, v níž má být dosaženo účelu: 

9.	Odůvodnění žádosti (popis akce, předpokládané celkové náklady)

10. 	Seznam případných příloh žádosti: 

Datum vyhotovení žádosti: 
Podpis osoby zastupující žadatele: 
(v případě zastoupení na základě plné moci i plnou moc)